RESUMEN
La tuberculosis, la micobacteriosis atípica y la leishmaniasis explicar el 68% de los casos de FOD en VIH positivos. El aspirado de médula ósea, la punción aspiración o la biopsia de los ganglios linfáticos y los cultivos para micobacterias son las pruebas diagnósticas más rentables.
Conclusiones: La infección por micobacterias debe ser el primer diagnóstico de sospecha en los pacientes VIH positivos con FOD. Es posible precedir el diagnóstico de tuberculosis con una alta precisión (90,5%) con los datos clínicos y analíticos fácilmente obtenibles.
PALABRAS CLAVE: Fiebre de origen desconocido (FOD). HIV. Sida. Micobacterias.
La fiebre es uno de los motivos más frecuentes de ingreso hospitalario en los pacientes con infección por VIH (1-2), representando la Fiebre de Origen Desconocido (FOD) un 5-21% de todos los ingresos hospitalarios en pacientes con SIDA según algunas series (3-7). El uso de métodos diagnósticos agresivos en la evaluación de estos pacientes y la introducción de tratamientos empíricos precoces, son temas que aún permanecen debatidos. La posibilidad de predecir algunos de los diagnósticos más frecuentes de FOD mediante modelos matemáticos podría tener interés a la hora de iniciar tratamientos empíricos, que suelen ser tóxicos, en pacientes, por otro lado habitualmente polimedicados.
Por otro lado interesa identificar los métodos diagnósticos más útiles para el diagnóstico de FOD, o determinar cuando están justificadas las técnicas agresivas o caras, por su mayor rentabilidad.
Las preguntas a estas cuestiones sólo pueden responderse mediante la realización de estudios prospectivos que tengan un seguimiento lo suficientemente amplio como para permitir conocer el diagnóstico y la evolución del mayor número de pacientes. Por ello nos propusimos realizar un estudio prospectivo en pacientes VIH positivos con FOD, cuyos principales objetivos eran describir las características clínicas, las pruebas diagnósticas de mayor rentabilidad en su estudio, los factores predictores de mortalidad y un modelo matemático capaz de identificar los factores predictores de infección tuberculosa.
El síntoma focal más frecuente es la tos (64,8%), aunque la mayoría de los pacientes presentan síntomas o signos de más de un órgano o sistema, y en casi todos los casos (89%) los síntomas no coexistían exactamente en el tiempo con la fiebre, sino que la precedían o habían aparecido un tiempo después que esta.
En 20 casos (37%) los pacientes presentan alteraciones de la función hepática (considerada como 3 veces los valores normales) con predominio de los pacientes con colostasis (35%) sobre citolisis (11%).
La media de pruebas diagnósticas por paciente (excluyendo análisis rutinarios) es de 10 (5-30) (Tablas II y III). El aspirado de médula ósea, la biopsia y cultivo de diferentes muestras son los procedimientos que muestran mayor rentabilidad, sobre todo para identificar infecciones por micobacterias. En el 21% de los casos el diagnóstico fue realizado por aspirado de médula y en el 19% por cultivo de esputo. Los cultivos de sangre para micobacterias resultaron positivos y diagnósticos en 8 casos de un total de 45 (17%).
La radiografía de tórax es normal en el 74%. Las alteraciones presentes se categorizaron en cuatro grupos: patrones alveolares, intersticiales, ensanchamiento mediastínico y afectación pleural con una incidencia del 11, 7 y 3% y 3% respectivamente. Los hallazgos radiológicos no se correlacionaron con el diagnóstico final. Se realizó punción lumbar en 23 (43,4%); en 8 de ellos hubo alteraciones que consistieron fundamentalmente en elevaciones del nivel de las proteínas. En cuatro de esos casos el diagnóstico final fue de una enfermedad que afectaba al sistema nervioso central (1 criptococosis, y 3 meningitis tuberculosas). El examen del fondo de ojo fue normal en el 68% de los casos y no contribuye al diagnóstico final de FOD..
Se inició tratamiento empírico en 31 pacientes (57,4%), y 12 (22%) casos se hizo más de un tratamiento empírico durante el curso de la enfermedad. En el 32% de los casos el diagnóstico de sospecha coincidió con el diagnóstico final, siendo la tasa de acierto mas alta en el caso de sospecha de tuberculosis (50% de los casos que se puso tratamiento antituberculoso se acertó). En 22 casos (42,6%) no se inició ningún tratamiento empírico: no hubo diferencias en cuanto a la mortalidad entre los dos subgrupos de pacientes.
La mortalidad intrahospitalaria es claramente superior entre los pacientes sin diagnóstico que en los que son diagnosticados (66% versus 8,5%; p<0,0001), p =" 0,08)" p =" 0,0003)." href="http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992001000400003&script=sci_arttext&tlng=es#f1">Fig. 1). En el modelo de Cox se introdujeron como variables presuntamente predictoras de mortalidad: la edad, el sexo, el factor de riesgo de infección VIH, la cifra de CD4, la hemoglobina y los niveles de triglicéridos, los días de fiebre, la pérdida de peso, el que se hubiera obtenido un diagnóstico durante el episodio de FOD. Los predictores independientes de mortalidad fueron: la ausencia de diagnóstico (RR: 9,7; 95% CI: 2,9-32,1; p = 0,0002), la cifra de triglicéridos (RR 1,4, 95% CI: 1,3-1,7; p = 0,009) y la hemoglobina (RR 0,7, 95% CI 0,6-0,8, p = 0,002).
DISCUSIÓN
La fiebre de origen desconocido es un problema frecuente entre los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Aunque somos capaces de diagnosticar a la mayoría de los pacientes que presentan este cuadro, un 86%, esto supone un importante gasto sanitario, debido a las numerosas pruebas que es necesario realizar y a la larga estancia media que condicionan estos procesos. La infección tuberculosa es la causa más frecuente de FOD en estos pacientes (46% de los diagnósticos), dato que ya había sido demostrado en otras series realizadas en nuestro país (5-7).
Como se ha observado en la mayor parte de las series publicadas hasta ahora (3-7), el diagnóstico más frecuente en los pacientes VIH positivos con FOD en nuestro medio es el de tuberculosis. Utilizando un modelo predictivo podemos diagnosticar de tuberculosis a los pacientes con FOD con una fiabilidad del 90%. Los pacientes VIH positivos con FOD, sin inmunosupresión severa ni trombopenia, con cifras de triglicéridos bajas y un PPD positivo tienen una alta probabilidad de tuberculosis, por lo que nosotros consideramos que este subgrupo de pacientes podría ser subsidiario de recibir tratamiento tuberculostático empírico, mientras se esperan los resultados de los cultivos. El resto de los pacientes, con datos que indican una inmunosupresión más severa y desnutrición/afectación general más importante (medida como aumento de triglicéridos) (11), existen otras posibilidades diagnósticas, por lo tanto el tratamiento empírico con tuberculostáticos no estaría, en principio, justificado.
Existen dos factores sorprendentes en nuestra serie: en primer lugar la ausencia de casos de FOD relacionados con uso de fármacos, como han descrito otros autores (4,5,7). Esto podría explicarse porque en nuestro centro se retiraban sistemáticamente todos los fármacos en la primera fase del estudio de la FOD. En segundo lugar puede resultar sorprendente la exclusión de la biopsia hepática como parte del estudio diagnóstico en nuestra serie, sobre todo si tenemos en cuenta la alta proporción de nuestros pacientes que tenían alteraciones en la bioquímica y los datos publicados en otras series (6,12,13). La explicación a esto puede encontrarse en las dificultades que existen en nuestro centro para realizar esta prueba. Dado que todos los pacientes que fallecieron sin diagnóstico lo hicieron por causas respiratorias, parece razonable asumir que dicha técnica no hubiera ampliado el número de casos diagnosticados. Además mientras algunos autores han demostrado que la biopsia hepática una de las técnicas más rentables en el estudio de FOD (6,13), otras series demuestran que su utilidad es limitada dado que se puede obtener el diagnóstico mediante otras pruebas menos invasivas (14). Posiblemente la utilidad de la prueba esté en parte condicionada por la accesibilidad y la experiencia que exista en cada centro.
Es especialmente importante determinar la utilidad de los test que usamos en la evaluación de los pacientes con FOD, para poder establecer unas prioridades a la hora de solicitar las pruebas diagnósticas (15). El papel del aspirado de médula ósea en el diagnóstico de FOD en pacientes VIH ha sido debatido con frecuencia (16-20). Mientras algunos autores han publicado rentabilidades muy bajas (16,17) otros lo consideran muy útil y lo recomiendan cuando se precisa un rápido diagnóstico o si las pruebas rutinarias no han permitido llegar al diagnóstico etiológico (5,18-20). En nuestra serie el aspirado de médula ósea resulta un método diagnóstico bastante útil, permitiendo el diagnóstico en del 21% de los casos. Cuando los pacientes fueron diagnosticados de Leishmaniasis fue el único test que resultó diagnóstico, ya que la sexología tiene una sensibilidad muy baja (el 60% de los pacientes con leishmaniasis tenían una sexología negativa). También resulta especialmente útil para el diagnóstico de Micobacteriosis atípicas. Teniendo en cuenta que en nuestro medio ambos diagnósticos son frecuentes creemos que el aspirado de medula es una técnica que debe utilizarse de forma rutinaria y precoz en la evaluación de los pacientes con FOD
Existe una relación entre la duración de la fiebre y el diagnóstico final, siendo menor la duración en los pacientes que tiene un diagnostico final de tuberculosis (77 días) y más larga en los pacientes con micobacteriosis atípica (106 días; p=0,03). Posiblemente esto pueda explicarse por las dificultades que existen para el cultivo de las micobacterias atípicas, y porque en muchos casos la clínica es más larvada y en pacientes con enfermedad más avanzada lo que les puede hacer acudir más tarde al médico. No hemos encontrado relación entre la práctica de riesgo, el uso previo de antirretrovirales o de otros fármacos y el diagnostico final. La mayoría de nuestros pacientes habían recibido mono o biterapia previamente o durante el proceso febril, dado que cuando se inició el estudio aún no se había generalizado en nuestro medio el uso de inhibidores de proteasa ni de terapias combinadas. Este aspecto puede impedir que los resultados epidemiológicos sean extensibles a la época en la que la triple terapia es de uso común (10).
La mortalidad en la mayoría de las series es alta (4-7), cosa que corroboramos en nuestro estudio. Los pacientes sin diagnóstico final tienen mucho más riesgo de fallecer tanto durante el ingreso como durante los dos años que siguen al episodio que los pacientes diagnosticados, lo que refuerza la hipótesis de la importancia del diagnóstico en estos pacientes. Los pacientes con diagnóstico de tuberculosis tienen un mejor pronóstico que los que son diagnosticados de otras enfermedades. Dado que nuestra serie está hecha en pacientes que no recibían tratamiento antirretroviral intensivo su mortalidad parece estar en relación con la evolución de su enfermedad, pero la inmunosupresión no explica por si misma la mortalidad de estos pacientes. Son otros datos los que se correlacionan de forma mas directa con la mortalidad en nuestra serie. La ausencia de diagnóstico aumenta nueve veces el riesgo de fallecer. También lo hacen la desnutrición del paciente, medida como aumento de triglicéridos, como ya ha sido publicado previamente (11), o la anemia.
La mayoría de los pacientes de nuestra serie con FOD tienen una enfermedad que puede diagnosticarse y tratarse (15), por lo que están justificados estudios agresivos para intentar llegar al diagnóstico. En un subgrupo de pacientes, con menor inmunosupresión y con PPD positivo las posibilidades de que el diagnóstico final sea de tuberculosis son altas, por lo que creemos justificado un tratamiento empírico en estos casos. La generalización del uso de tratamiento antirretroviral ha podido modificar la incidencia de la FOD y puede que también el espectro de enfermedades que aparecen relacionadas con este cuadro. Sin embargo en nuestro medio posiblemente hoy también sigan siendo las micobacteriosis y la leishmania las enfermedades más frecuentes, por lo que debemos protocolizar el estudio incluyendo pruebas diagnósticas que nos permitan llegar al diagnóstico de estos procesos.
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